陈菊祥医生的科普号

延髓腹侧脑膜瘤+海绵窦海绵状血管瘤陈菊祥 脑干肿瘤及附近的颅底肿瘤手术始终是神经外科的挑战。位于枕骨大孔前缘/延髓腹侧的颅底脑膜瘤因位置深在，常推移、扭曲延髓及上颈髓，并与重要的多组颅神经、血管关系密切，手术暴露困难，是神经外科高难度、高风险手术，具有较高的死亡率及致残率。选择合适的手术入路是该部位肿瘤手术成败的关键。目前该区的手术入路有多种选择，但远外侧入路或改良远外侧入路可以增加手术空间，方便直接观察下斜坡、暴露椎动脉及后组颅神经，有利于减少对脑干的牵拉，使手术更安全，效果更好。上海长海医院神经外科陈菊祥 陈菊祥教授团队采用改良远外侧入路全切一例脑干延髓腹侧的巨大脑膜瘤，手术视频已经发表于颅底外科专业杂志《J Neurol Surg B Skull Base》（全文链接https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0039-1700509）。 海绵状血管瘤的实质是由众多薄壁血管组成的畸形血管团，可发生于中枢神经系统的任何部位。海绵窦海绵状血管瘤是海绵状血管瘤的一种特殊类型，位于海绵窦区，血运丰富，与颈内动脉海绵窦段和海绵窦内多组颅神经关系密切，外科手术难度极大，并且术后肿瘤容易残留，致残、致死率高。目前的主要治疗方法为显微手术及立体定向放射治疗，但对于巨大海绵状血管瘤且有严重临床症状的病例建议首选手术治疗，切除病变以降低颅内压、解除神经压迫症状。术中应根据肿瘤大小和生长方向，选择恰当的手术入路，可以充分显露、减少出血和提高肿瘤全切率，并降低颅神经功能受损程度，提高患者术后远期生活质量。 陈菊祥教授团队采用Dolenc入路切除一例巨大的海绵窦海绵状血管瘤（8.0cm）并获得满意疗效，手术视频发表于神经外科专业期刊《World Neurosurgery》（全文链接https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878875018326007?via%3Dihub）。

延颈髓多节段髓内室管膜瘤的显微手术策略和技巧陈菊祥延颈髓髓内肿瘤的手术因其容易导致呼吸功能障碍、高热、四肢瘫痪等严重并发症，使其致残率和死亡率都较高，因而成为极具挑战性的手术。室管膜瘤是脊髓最常见的胶质瘤，起源于中央管室管膜细胞，手术切除肿瘤是目前唯一有效的治疗方法，延颈髓髓内室管膜瘤也遵循这一治疗原则。随着MRI影像技术、显微外科技术和神经电生理监测技术的不断发展和提高，已完全颠覆了以往对延颈髓室管膜瘤进行单纯活检减压的治疗方式，极大提高了肿瘤的全切除率，并显著降低了术后的致残率和死亡率。近10年来，海军军医大学陈菊祥教授团队完成了100余例颈髓髓内室管膜瘤患者（包括延髓或累及延髓）的显微外科手术，肿瘤全切除率和患者神经功能保留率均取得了满意的效果。本文展示的是陈菊祥教授团队成功切除多节段（C1-7）延颈髓髓内室管膜瘤的经验和体会。病例介绍患者为25岁年轻女性，因“左手五手指麻木2个月，加重并逐步累及左手掌、左上肢前臂和右手指1个月”入院。MRI检查发现：颈1-7髓内肿瘤，长T1、长T2信号，增强显著强化，肿瘤上下两端伴脊髓空洞（如上图）。手术注意事项及体会：1.延颈髓的背正中切开时后正中沟的辨认和肿瘤的显露：切开硬脊膜后须仔细辨认蛛网膜，术中尽量保留蛛网膜的完整性，以备术后缝合；脊髓背正中沟的识别十分重要，如果在高倍显微镜下辨认有困难者可根据双侧脊神经背根的位置推算出后正中沟，尤其是当脊髓发生扭转时采用这一方法可避免损伤脊髓侧束结构；锐性切开蛛网膜和软脊膜，见到髓内肿瘤后沿肿瘤边界分离与脊髓界面，肿瘤部分显露后可用无损伤缝合线将软脊膜向两侧牵开以利进一步分离肿瘤与脊髓的深部界面。2.分离和切除肿瘤策略的选择：纵行切开脊髓后，先从肿瘤一端开始分离与延颈髓组织的界面，始终保持术野清晰，严格沿界面进行分离，一般肿瘤周边有一层胶样化的脊髓组织或水肿带，是提供手术径路的最好标识；肿瘤边界清楚时用双极电凝镊逐一将肿瘤表面的脊髓组织或中央管间纤维带仔细剥离，延髓端的处理尤为关键；操作中手术器械着力点应始终作用于肿瘤侧，以最大限度减少对延颈髓组织的压迫。3.正常脊髓组织的保护：术中尽量避免不必要的电凝，使用时应将功率降至较低水平以减少热损伤；吸引力大小以只能吸除液体不能吸除组织为准；处理血管时应确认是否是肿瘤供应血管，处理肿瘤底部是应注意保护脊髓前动脉及分支。4.常规采用神经电生理监测非常重要，是保证手术安全的有效措施，并重视呼吸功能的保护。对于绝大多数延颈髓的室管膜瘤患者，熟练的显微技术能够全切除肿瘤并保留神经功能。本例患者在精细操作下，多节段室管膜瘤得到完全切除（如图）。术后病理证实为室管膜瘤。

蝶岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，该部位的脑膜瘤切除术一直是神经外科最富挑战性的手术，究其原因主要是该区域肿瘤常累及重要的颅神经、前后循环和颅底动脉环的血管及脑干结构，这些结构的损伤常导致颅神经、神经传导束和内分泌功能的障碍和紊乱，严重者甚至可危及生命。加上病变处于颅底深部，各种入路均受骨性结构和脑组织的遮挡，显露困难，更增加了手术的难度和风险。因此要求神经外科医师必须严格掌握手术适应症，具备正确的手术策略、熟悉局部的显微解剖、始终贯彻微创手术理念、掌握镜下手术的技巧，并辅以神经电生理的术中监测设施。随着MRI影像技术、显微外科技术和神经电生理监测技术的不断发展和提高，已极大提高了该区域脑膜瘤的全切除率，并显著降低了术后的致残率和死亡率。上海长海医院神经外科陈菊祥 近15年来，陈菊祥教授团队完成了上百例岩斜区脑膜瘤的显微手术，肿瘤全切除率和神经功能的保留率均取得了满意效果。本文展示的是海军军医大学陈菊祥教授用改良Kawase入路成功切除了一例巨大的蝶岩斜区脑膜瘤的经验和体会。病例介绍：患者为60岁女性，头晕2月余入院。神经系统检查未见明显阳性体征。MRI、CT、CTA及三维重建显示鞍旁见4.7cm不规则信号影，病灶跨颅中、后窝，推挤并包绕右侧颈内动脉及分支、大脑后动脉和基底动脉及分支，MRI显示T1呈等信号影，T2呈高信号影，FLAIR呈高信号，DWI未见异常高信号；增强后均匀强化，可见脑膜鼠尾征；脑干受压明显。诊断：右侧蝶岩斜区巨大脑膜瘤（以上斜坡为主，侵犯同侧海绵窦后部）。术前详细计划后选择改良的Kawase入路切除肿瘤。手术注意事项及体会：l蝶岩斜区脑膜瘤是指岩斜区脑膜瘤呈幕上下生长，累及蝶鞍、海绵窦、中颅窝颅底、斜坡、岩尖、桥小脑角甚至枕骨大孔区的脑膜瘤。临床上根据肿瘤累及部位将其分为斜坡型、岩斜型和蝶岩斜型。组织病理学多见以下几种类型：①脑膜内皮型；②成纤维细胞型；③过渡型；④血管型（包括血管型、血管母细胞型和血管外皮细胞型三个亚型)；⑤恶性脑膜瘤等。l选择并设计好手术入路是成功的前提：岩斜区脑膜瘤的手术切除有多种手术入路，如岩前入路、颞下入路、颞底Kawase入路、乙状窦后入路、乙状窦前迷路后入路及内镜下扩大颅底入路等。入路的选择、肿瘤切除的步骤、对可能出现风险因素的防范和应对措施、是否全切除以及是否及时终止手术等是手术的策略，是对术者综合决策能力的考验；术中依据熟悉的解剖、娴熟的操作技巧，获得良好的手术显露，以达到最大限度切除肿瘤的同时也能保护神经血管在结构和功能上的完整性神经，是对手术者技巧的考验；遇到分离困难时需要细心和耐心，遇到出血是需要冷静和果断。l根据影像学资料显示病变所累及的范围，我们选择了颧弓-翼点加Kawase入路，用颧弓-翼点入路充分暴露前床突、中颅底，切除前床突附近和中颅窝底肿瘤；镜下打开Kawase三角，剪开硬膜切除后颅窝肿瘤，充分减压后再分离肿瘤边界，基本全切肿瘤，颅神经保护良好。最后磨除基底增生的骨质；逐层关颅。术后即刻复查增强MRI，显示肿瘤切除满意。患者拆线后出院。l岩骨前入路又称Kawase入路，是上世纪90年代初由日本学者Kawase提出，后不断改进，形成了处理岩斜区肿瘤的主要入路之一。该入路的要点是充分暴露中颅底后磨除Kawase三角（避开颈内动脉岩骨段）显露后颅窝病变。优点：可同时处理中、后颅窝病变，颅神经显露良好有利于保护，能较好地保护Labbe's静脉；缺点：操作空间受限于岩骨磨除的范围，暴露中下斜坡病变存在死角；Kawase三角的处理需要娴熟的技巧和解剖知识，充分磨除是该入路的关键，否则显露范围和操作空间均受限，对病变切除和神经血管的保护造成明显的困难。岩骨前岩浅大神经是岩骨内颈动脉的标志，在其内侧磨除岩尖能避免损伤颈内动脉，内听道道上嵴的磨除可将面听神经向后移位，可进一步扩大后颅窝的显露。对于病变累及中斜坡者也可采用神经内镜，以更好显露肿瘤下极及斜坡基底。l术中切除肿瘤时一般先处理肿瘤基底部或主供血侧，处理血管时注意保护好主干及供应脑干的小分支，应紧贴肿瘤电凝切断供瘤血管。本例巨大脑膜瘤部分包裹基底动脉主干和脑干周围动脉，采用锐性和钝性分离相结合的方法分离肿瘤与脑干的界面并细心保留细小脑干滋养血管，尤其是单纯的蛛网膜粘连均采用锐性分离，以最大限度地减轻术后神经功能的障碍。